Penyakit Kardiovaskular
14 Juli 2017
Oleh Maryanne Demasi , Robert H Lustig & Aseem Malhotra
Bukti menunjukkan bahwa resistensi insulin adalah prediktor terbaik untuk penyakit kardiovaskular dan diabetes tipe 2.
Mengapa resistensi insulin penyebab utama penyakit kardiovaskular
Selama beberapa dekade, menurunkan kadar kolesterol low-density lipoprotein (LDL-C) telah menjadi landasan pencegahan penyakit jantung (kardiologi). Karena kemampuannya untuk menurunkan kadar kolesterol LDL, maka obat koseterol statin banyak digunakan sebagai solusi untuk pencegahan penyakit jantung. Kadar LDL-C, dianggap sebagai 'penanda' penyakit kardiovaskular (CVD). Memang, statin adalah salah satu kelas obat yang paling banyak diresepkan di dunia. Tetapi fenomena ini menimbulkan dua pertanyaan:
(1) Apakah antusiasme untuk menurunkan LDL-C secara agresif memang benar?
(2) Apakah terapi pengobatan (farmakoterapi) lebih unggul daripada intervensi gaya hidup?
Selama bertahun-tahun, pedoman medis terus memperluas jumlah individu yang direkomendasikan untuk menjalani terapi statin. Para pendukung hipotesis kolesterol percaya bahwa statin adalah 'penyelamat hidup' dan bahwa 'orang akan mati' jika mereka menghentikan pengobatan mereka. Peneliti terkemuka dari universitas terkemuka telah menyatakan bahwa 'setiap orang di atas 50' harus menggunakan statin untuk mengurangi risiko CVD dan bahkan anak-anak dengan LDL-C tinggi semuda 8 tahun harus diberikan terapi statin.
Namun, manfaat sebenarnya dari statin dalam mengubah risiko CVD semakin dipertanyakan oleh anggota komunitas medis yang dihormati. Ini menciptakan perpecahan pahit di dalam jajaran akademisi. Beberapa ahli jantung telah membantah manfaat statin, bahwa manfaat statin telah terlalu dilebih-lebihkan (terutama sebagai pencegahan primer), sementara risikonya secara konsisten diremehkan. Di beberapa tempat, skeptisisme tentang statin telah mencapai puncaknya. Beberapa orang mengatakan bahwa sebagian besar uji coba statin telah dinodai oleh 'sponsor industri', dipengaruhi oleh 'penipuan statistik', dan penuh dengan 'metodologi yang cacat'.
Mereka yang menentang hipotesis kolesterol dituduh 'memetik ceri' data. Ironisnya, peneliti pro-statin sendirilah yang bersalah karena memetik buah ceri. Sebuah artikel baru-baru ini di The Lancet , diterbitkan pada tahun 2016, dimaksudkan untuk mengakhiri debat statin, seolah-olah untuk membungkam perbedaan pendapat antara penentang hipotesis kolesterol dan pendukung hipotesis kolesterol.
Namun, meskipun miliaran dana telah diinvestasikan dalam mengembangkan obat-obatan untuk mengurangi LDL-C secara drastis, tetap tidak ada bukti yang konsisten untuk manfaat klinis statis yang berhubungan dengan kesembuhan atau kematian.
Misalnya, 44 uji coba terkontrol acak (RCT) dari obat atau intervensi diet untuk menurunkan LDL-C dalam literatur pencegahan primer dan sekunder, tidak menunjukkan manfaatnya pada pengurangan tingkat kematian.
Sebagian besar uji coba tersebut tidak mengurangi kejadian CVD dan beberapa melaporkan kerusakan substansial. Namun, studi ini belum menerima banyak publisitas. Lebih lanjut, uji coba ACCELERATE, uji coba terkontrol acak tersamar ganda yang dilakukan baru-baru ini, menunjukkan tidak ada penurunan yang nyata pada kejadian atau kematian CVD, meskipun peningkatan 130% pada kolesterol high-density lipoprotein (HDL-C) dan penurunan 37% dalam LDL-C. Hasilnya mengejutkan banyak ahli, memicu skeptisisme baru tentang kebenaran hipotesis kolesterol.
Tampaknya juga tidak ada pengurangan yang jelas dalam kematian penyakit jantung koroner di negara-negara Eropa Barat yang menggunakan statin untuk pencegahan primer dan sekunder.
Baru-baru ini, analisis post-hoc menunjukkan tidak ada manfaat statin (pravastatin) pada orang tua dengan hiperlipidemia sedang dan hipertensi dalam pencegahan primer, dan arah yang tidak signifikan terhadap peningkatan semua penyebab kematian di antara orang dewasa 75 tahun dan lebih tua. Yang mengkhawatirkan, penilaian RCT yang disponsori industri menunjukkan peningkatan rata-rata dalam harapan hidup untuk peserta terpilih dalam uji coba pencegahan sekunder yang mematuhi penggunaan statin setiap hari selama beberapa tahun hanya empat hari.
Demikian pula, laporan baru-baru ini tentang kemanjuran obat 'blockbuster' terbaru evolocumab (Repatha, penghambat PCSK-9) sangat mengecewakan, terlepas dari hype media. Diterbitkan di The New England Journal of Medicine , makalah tersebut melaporkan bahwa evolocumab (bersama dengan statin) menurunkan LDL-C sebesar 60%, namun diterjemahkan menjadi hanya 1,5% pengurangan kejadian CVD (non-fatal).
Lebih lanjut, evolocumab tidak mengurangi kematian total atau kardiovaskular. Sebaliknya, ada peningkatan mortalitas yang tidak signifikan dari CVD (n=251) dibandingkan dengan plasebo (n=240), dan peningkatan mortalitas keseluruhan yang tidak signifikan secara statistik pada kelompok eksperimen (n=444) dibandingkan dengan plasebo ( n=426).
Sederhananya, tidak ada pasien yang memakai obat itu hidup lebih lama daripada mereka yang memakai plasebo. Oleh karena itu, sementara obat mungkin bersinergi dengan statin untuk mencegah serangan jantung non-fatal (atau kecil), tampaknya meningkatkan risiko beberapa patologi lain yang sama-sama mengancam jiwa, yang mengakibatkan kematian. Sebagaimana dicatat dalam sebuah artikel di The Daily Telegraph (UK) pada Mei 2017, peserta Eropa dalam uji coba tidak memiliki manfaat dalam mencegah hasil yang sulit.
Jika dilihat dari totalitas barang bukti,hasil serius dari penelitian ini telah membuat banyak dokter bertanya-tanya apakah arahan untuk menurunkan LDL-C secara agresif menggunakan farmakoterapi telah salah arah. 'Big Pharma' perusahaan farmasi sudah pasti untung besar, namun pasien belum mendapatkan apa-apa.
Ada keharusan etis dan moral untuk membicarakan secara serius manfaat sebenarnya dan potensi bahaya dari obat statin, dibahas untuk melindungi pasien dari kecemasan yang tidak perlu, manipulasi, dan komplikasi iatrogenik. Selain itu, bertentangan dengan laporan tentang penghentian statin sebagai konsekuensi dari berita ketakutan media tentang efek samping yang mengakibatkan ribuan serangan jantung dan kematian, tidak ada bukti ilmiah dari data registri dari satu orang yang menderita nasib seperti itu.
Merupakan keharusan etis dan moral bahwa manfaat dan potensi bahaya yang sebenarnya dari obat-obatan ini didiskusikan untuk melindungi pasien
Salah satu argumen paling kuat yang menentang LDL-C sebagai target utama pencegahan atau pengobatan CVD adalah Lyon Diet Heart Study.
Mengadopsi diet Mediterania untuk pencegahan sekunder meningkatkan baik infark miokard berulang (jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati [NNT]=18) dan semua penyebab kematian (NNT=30), meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pengurangan LDL-C antara diet Mediterania dan kelompok diet kontrol. Jelas bahwa intervensi gaya hidup yang tepat memberikan hasil yang jauh lebih mengesankan dibandingkan dengan pengobatan saat ini (dan tanpa efek samping, dan dengan biaya yang jauh lebih rendah). Mengingat bahwa statin dapat memberikan ilusi perlindungan CVD, mempengaruhi perkembangan diabetes tipe 2 pada hingga 1 dari 50 pasien yang memakai obat ini, dan menyebabkan efek samping yang dapat dibalik pada hingga 29% pengguna, menghentikan statin secara paradoks 'menyelamatkan lebih banyak nyawa. ' dan meningkatkan kualitas hidup mereka yang memakainya.
Apakah Teori Kalori Tepat Sasaran?
Penyakit kronis tidak menular sekarang menjadi pembunuh terbesar di planet ini. Melampaui perang, tembakau, dan HIV, penyakit sindrom metabolik tidak hanya menyumbang sebagian besar beban penyakit di negara maju, tetapi juga untuk sebagian besar dari 35 juta kematian per tahun di negara berkembang juga. Penyebab peningkatan ini secara rutin dianggap berasal dari berlanjutnya kemajuan epidemi obesitas, yang pada gilirannya, dianggap berasal dari kelebihan kalori global.
Namun, ada empat jalur penalaran terpisah yang mempertanyakan tesis ini. Pertama, korelasi antara prevalensi obesitas dan prevalensi diabetes, tidak sesuai. Ada negara dengan populasi obesitas tanpa diabetes (seperti Islandia, Mongolia, dan Mikronesia), dan ada negara dengan populasi diabetes tanpa obesitas, seperti India, Pakistan, dan Cina (mereka menunjukkan prevalensi diabetes sebesar 11%; Amerika Serikat, salah satu negara paling gemuk di dunia, memiliki prevalensi diabetes 9,3%).
Jika ini dijabarkan lebih lanjut dengan melihat tahun-tahun kehidupan yang hilang dari diabetes versus obesitas. Banyak orang dengan berat badan normal (hingga sepertiga) juga menderita diabetes tipe 2.
Kedua, meskipun benar bahwa 80% dari populasi obesitas memiliki setidaknya salah satu penyakit sindrom metabolik (hipertensi, dislipidemia, penyakit hati berlemak, dan diabetes tipe 2 ) , 20% dari individu dengan obesitas tidak menunjukkan tanda tidak sehat (disebut " obesitas yang sehat secara metabolik” atau MHO), dan memiliki rentang hidup normal. Sebaliknya, hingga 40% orang dewasa dengan berat badan normal memiliki penyakit sindrom metabolik yang sama, termasuk hipertensi, dislipidemia, penyakit hati berlemak, dan CVD. Ketiga, tren diabetes sekuler di Amerika Serikat dari tahun 1988 hingga 2012 telah menunjukkan peningkatan 25% dalam prevalensi baik pada populasi obesitas maupun populasi berat badan normal. Jadi, kesimpulannya, keseimbangan kalori, tidak menjelaskan pandemi penyakit tidak menular di seluruh dunia. Meskipun obesitas jelas merupakan penanda patologi, itu jelas bukan penyebabnya — karena orang dengan berat badan normal juga mengalami sindrom metabolik.
Akhirnya, lipodistrofi adalah sindrom penyakit yang ditandai dengan terlalu sedikit, bukan terlalu banyak lemak tubuh. Namun pasien ini memiliki risiko tertinggi untuk CVD dan diabetes tipe 2 dari semuanya; jelas tidak berhubungan dengan kalori atau obesitas.
Pemikiran saat ini tentang obesitas dan penyakit terkait menyatakan bahwa menghitung kalori adalah perhatian utama dan target intervensi. Dasar dari arahan ini adalah bahwa kalori yang dikonsumsi, terlepas dari sumbernya, harus simbang, yaitu 'kalori masuk sama dengan kalori terpakai'.
Pada posisi yang sebaliknya, bukan fokus pada kalorinya, tapi fokus pada jenis makanan yang dikonsumsi (yaitu makanan olahan versus makanan nyata), pada perubahan metabolisme yang dihasilkan setelah mengonsumsi makanan. Yang perlu ditangani adalah efek metabolisme dari berbagai jenis makanan.
Secara khusus, pemikiran yang berfokus pada kalori secara inheren bias terhadap makanan berlemak tinggi (menghindari lemak). Banyak di antaranya yang tampaknya justru melindungi obesitas dan penyakit sindrom metabolik, karena mendukung pengganti pati dan gula halus, yang jelas merugikan secara metabolik karena efeknya pada penambahan berat badan.
Mengalihkan fokus dari perbedaan makanan kuantitatif dan menuju kualitatif (yaitu bahwa penyakit sindrom metabolik disebabkan oleh perubahan fisiologis yang disebabkan oleh makanan bukan dari jumlah kalori; misalnya, jalur metabolisme neurohormonal dan mitokondria) diperlukan untuk melihat pengurangan penyakit kronis. Ini tidak dapat dicapai melalui pembatasan kalori aritmatika (yaitu penghitungan kalori). Neraca kalori - menargetkan 'kalori masuk' dan / atau 'kalori keluar' - memperkuat pesan bahwa makan berlebihan dan tidak bergerak aktif sebagai penyebab yang mendasari penyakit, bukan efek yang dihasilkan, dari fisiologi yang menyimpang ini.
Resistensi insulin: penyebab utama
Menggunakan penurunan LDL-C sebagai penanda pengganti, yang dicapai melalui diet atau obat-obatan, telah terbukti, paling banter, tidak konsisten dan, paling buruk, salah arah. Selanjutnya, menggunakan berat badan atau indeks massa tubuh (BMI) sebagai penanda pengganti telah seragam tidak efektif. Sementara beberapa orang menurunkan berat badan secara akut melalui diet yang dipaksakan sendiri, mereka secara rutin mendapatkan berat badan ideal, namun seringkali disertai dengan memburuknya keadaan metabolisme mereka.
Sebaliknya, kita harus memeriksa faktor risiko lain, yang lebih jelas mendorong patofisiologi yang menyimpang. Faktor risiko yang paling konsisten dikaitkan dengan CVD, diabetes tipe 2, dan obesitas adalah 'resistensi insulin' — yang didefinisikan sebagai gangguan respons biologis terhadap insulin. Faktanya, resistensi insulin memainkan peran utama dan penyebab dalam patogenesis hipertensi, dislipidemia, penyakit hati berlemak, dan diabetes tipe 2, yang secara kolektif disebut 'sindrom metabolik.
Kami mengusulkan bahwa resistensi insulin adalah prediktor yang paling penting dari CVD dan diabetes tipe 2, pandangan yang sangat didukung oleh karya Gerald Reaven dan rekan. Dalam sebuah studi, para peneliti mengambil sekelompok orang sehat yang sensitif insulin dan bebas dari penyakit jantung. Setelah lima tahun mereka menemukan bahwa tidak ada orang yang tetap sensitif insulin mengembangkan penyakit jantung sedangkan 14% orang dengan resistensi insulin tertinggi mengembangkan penyakit jantung pada periode yang sama.
Dalam penelitian lain, hingga 69% pasien yang dirawat di rumah sakit dengan serangan jantung akut ditemukan memiliki sindrom metabolik, yang dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian atau penerimaan kembali selama 12 bulan berikutnya.
Pemodelan matematika telah menunjukkan bahwa memperbaiki resistensi insulin pada orang dewasa muda dapat mencegah 42% episode infark miokard. Studi tersebut melaporkan penentu terpenting berikutnya dari CVD adalah hipertensi sistolik, pencegahan yang akan mengurangi infark miokard sebesar 36%, diikuti oleh HDL-C rendah (31%), BMI tinggi (21%) dan LDL-C (16%) . Sebagai catatan, resistensi insulin memungkiri masing-masing fenomena ini.
Metformin dan thiazolidinediones adalah dua obat yang sedikit meningkatkan sensitivitas insulin. Sementara metformin telah terbukti mengurangi CVD pada penderita diabetes tipe 2, tidak ada data tentang pencegahan primer yang telah diuraikan. Selanjutnya, rosiglitazone meningkatkan kematian pada mereka dengan diabetes tipe 2. Ini mungkin salah satu alasan mengapa penggunaan resistensi insulin sebagai penanda pengganti hanya mendapat sedikit perhatian selama beberapa dekade. Alasan lain mungkin karena insulin puasa berkorelasi buruk dengan obesitas (yaitu hipotesis kalori), American Diabetes Association menghindari penggunaannya. Sebaliknya, intervensi gaya hidup kuno yang baik dapat secara signifikan mengurangi resistensi insulin, CVD, dan kematian.
Konsumsi berlebihan karbohidrat olahan (terutama gula) dan beban glikemik yang dihasilkan dapat membebani mekanisme hati yang mengatur kadar glukosa darah tubuh. Bukti seputar penggunaan karbohidrat rendah, diet tinggi lemak untuk pencegahan dan pengobatan CVD, diabetes tipe 2, dan obesitas semakin menumpuk. Sayangnya, selain Brasil, ada sedikit perubahan pada pedoman diet negara mana pun, yang terus merekomendasikan diet rendah lemak, yang sering kali menghasilkan diet tinggi karbohidrat olahan (terutama gula).
Selanjutnya, pedoman diet (serta nasihat presiden baru-baru ini oleh American Heart Association) merekomendasikan untuk mengganti lemak jenuh dengan lemak tak jenuh untuk mengurangi LDL-C.
Dalam praktiknya, ini berarti merekomendasikan minyak nabati dan margarin yang kaya akan asam lemak tak jenuh ganda omega-6 (PUFA). Oleh karena itu, konsumsi omega-6 PUFA telah meroket dalam beberapa dekade terakhir dan mengerdilkan asupan omega-3 PUFA.
Dalam masyarakat tradisional, rasio asam lemak tak jenuh ganda omega-6 hingga omega-3 adalah 1:1. Ini terjadi karena diet kaya ikan, makanan nabati dan hewan penggembalaan bebas, dan telur dari ayam yang memakan tanaman tinggi lemak omega-3. Tapi sekarang di negara-negara industri, rasio makanan mendekati 20:1. Ini adalah campuran PUFA yang lebih 'pro-inflamasi' dan dapat berkontribusi pada memburuknya plak aterosklerotik inflamasi. Manfaat diet Mediterania telah dikaitkan dengan asam alfa-linolenat yang tinggi (omega-3) dan kandungan polifenol yang ada dalam kacang-kacangan, minyak zaitun extra virgin, sayuran dan ikan berminyak, yang bertindak untuk meredam respons peradangan. Karbohidrat sedikit yang ada bersama dengan serat yang melekat, sehingga mengurangi beban glikemik, lemak hati, dan respon insulin.
Selain itu, bahkan olahraga minimal dapat membantu membalikkan resistensi insulin. Sebuah artikel baru-baru ini menyatakan bahwa jalan cepat secara teratur, hanya 30 menit per hari lebih dari tiga kali per minggu, dapat membalikkan resistensi insulin, sementara penelitian lain menyarankan bahwa hanya 15 menit olahraga intensitas sedang per hari dapat meningkatkan umur hingga 3 tahun.
Saatnya untuk mendefinisikan kembali risiko CVD
Singkatnya, bagi banyak pasien dengan risiko tinggi CVD, salah satu cara teraman dan paling efektif untuk mengurangi risiko serangan jantung dan stroke adalah dengan mengonsumsi makanan Mediterania yang mengandung lemak tinggi dan rendah glikemik dan melakukan olahraga teratur. Paling tidak, intervensi olahraga sering serupa dengan intervensi obat dalam hal manfaat kematiannya dalam pencegahan sekunder penyakit jantung koroner, dan tidak menimbulkan efek samping.
Saat ini 75% dari uang perawatan kesehatan dihabiskan untuk mengobati penyakit metabolik kronis. Alih-alih menyalurkan miliaran untuk penelitian dan pengembangan obat, mungkin lebih baik uang banyak itu dapat dihabiskan untuk mendorong penerapan arahan kebijakan yang mendorong perubahan perilaku di seluruh populasi (mirip dengan upaya memerangi tembakau dan alkohol) untuk membalikkan resistensi insulin. Bahkan pengurangan 20% dalam konsumsi gula dapat membuktikan penghematan biaya yang nyata. Kesehatan masyarakat harus bekerja terutama untuk mendukung konsumsi makanan nyata yang membantu melindungi terhadap disfungsi neurohormonal dan mitokondria, dan tidak terus mempromosikan pesan yang diarahkan pada teori kalori yang menyalahkan korban, dan memperburuk pandemi ini. Kemudian, dan baru kemudian, kita dapat mencapai tujuan untuk mengurangi prevalensi CVD dan penyakit kronis lainnya dari sindrom metabolik.
Maryanne Demasi adalah reporter medis investigasi
Robert H. Lustig adalah profesor pediatri di University of California, San Francisco, AS
Aseem Malhotra adalah konsultan ahli jantung kehormatan di Lister Hospital, Stevenage
Pernyataan minat: Dr Malhotra adalah salah satu produser film dokumenter 'The big fat fix' dan salah satu penulis 'The Pioppi Diet: a 21-day lifestyle plan'.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Keto Palopo